La Atención Primaria de la Salud avanza en Colombia y se abren esperanzas para el cambio

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por Dr. Juan Eduardo Guerrero Espinel Coordinador del grupo de APS de la Universidad de Antioquia

En Enero de 2011 surge la Ley 1438.  Ésta no logra un cambio estructural pero sí incluye un articulado reformista que incorpora asuntos positivos para la salud pública, como son: el Plan Decenal de Salud Pública, la estrategia de Atención Primaria de la Salud y la propuesta de Redes Integradas de Servicios de Salud, con potencial de transformador. Desde 1993 con la Ley 100, la salud se privatizó en lo esencial y se abrió al mercado de aseguradores y prestadores, llamado “pluralismo estructurado”. Creció el sector privado y aún sigue creciendo a pesar de la “crisis”.  Fueron desapareciendo los centros y puestos de salud del  Sistema Nacional de la Salud. Se fueron apagando y dejaron de crecer los promotores y los técnicos de salud, sólo algunos hospitales públicos, hoy Empresas Sociales del Estado (ESE), rescataron este recurso valioso y se atrevieron a incluirlas en el nuevo sistema para mantener encendida la “llama viva” de la salud comunitaria.

Los procesos de habilitación fueron desplazando la capacidad resolutiva hacia las ciudades y los centros más especializados, en un salto para mejorar la calidad.  Se debilitó así  la capacidad de respuesta en las zonas más pobres y vulnerables. En un país con grandes desigualdades, los municipios pequeños perdieron su infraestructura de salud pública. Los recursos de la Unidad per cápita (UPC) se concentraron en las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y fluyeron en integración vertical hacia sus instituciones prestadoras de servicios (IPS). El recurso financiero siguió la rentabilidad, la economía de escala y se concentró en las grandes ciudades y se abandonaron los territorios más alejados, pobres y vulnerables.

El Plan Nacional de Desarrollo 2015-2018 en el  artículo 65 establece la Política de Atención Integral en Salud en el marco de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 y la Ley 1438 de 2011, vigente en sus artículos de APS y RISS ( no derogados a pesar de dos intentos) abre la posibilidad de generar un cambio sustancial para construir en forma creativa e innovadora respuestas en y desde los territorios. Es posible pensar en la   generación de modelos de atención basados en la estrategia de atención primaria de la salud y en redes integradas de servicios de salud, con enfoque de salud familiar y comunitaria.

Es viable un cambio, desde la experiencia, construida desde las comunidades y los territorios. Si se incrementa el giro directo desde la Entidad Administradora de Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud a micro y redes de servicios de salud con un subsidio parcial a la oferta para garantizar la estabilidad del talento humano de las funciones misionales será posible la reducción de desigualdades de acceso.  Existe la posibilidad de crear Unidades de Gestión Territorial (UGT) del SGSSS en coordinación con las Secretarías Departamentales de Salud que unan los recursos del sistema, con los recursos de salud pública. Esto podría generar sinergia para propiciar  la articulación de la atención individual y la colectiva para el uso racional e integral de los recursos en función de resultados.

Las universidades en sus procesos de formación y educación continua podrían y deberían hacer parte de este modelo para que profesores y estudiantes, en forma interdisciplinaria, contribuyan a formar “equipos de salud familiar” y “equipos de protección social” desde los pregrados dirigidos a mejorar la capacidad resolutiva de las redes de servicios unidos con “centros de tele-salud” ligados a especialistas clínicos.  De igual forma, profesionales de las ingenierías, arquitectura, medio ambiente, ciencias sociales y otras profesiones, unidos a centros de innovación,  podrían  apoyar la acción sobre los determinantes sociales de la salud para construir comunidades más saludables y sostenibles.

Esta propuesta privilegia el uso racional de los recursos del SGSSS y los del sector social. Permitiría atraer profesionales y técnicos para vivir en las comunidades y abrir un mercado laboral con incentivos para lograr la reducción de desigualdades y un desarrollo más sostenible, saludable y generador de la paz desde las base de la justicia social, el bien común  y la equidad.

En un lustro, he visto crecer potencialidades en Colombia que si se saben canalizar pueden contribuir en el tiempo a una transformación del SGSSS, que nos distancie  del modelo de aseguramiento del “pluralismo estructurado” basado en el negocio y en la competencia de mercado entre prestadores. Este modelo en crisis ya cumplió su ciclo. Generó un perdedor, el sector público prestador de la salud. El modelo de las EPS como “aseguradores” está en un periodo de prueba extendido y no goza de la confianza por su “insolvencia disfrazada” y por su reiterada práctica de negación de servicios.

Debemos avanzar hacia un sistema mixto de equilibrio entre lo público y lo privado para garantizar el acceso universal a todos los ciudadanos protegiendo a los más desiguales.  Debemos hacer una cruzada ética para salvar  los recursos del sistema de la corrupción, de la politiquería, del interés voraz de los “inescrupulosos” y de los “carteles ” que desean ganar sobre-utilizando todas las formas legales e ilegales de los recursos.

Es necesario reorientar la formación de los administradores y gestores de la salud para que cambien el paradigma del mercado por el del bien común y ejerzan una salud pública construida y ligada al derecho fundamental a la salud y al uso racional y sostenible del SGSSS.  Hay mucho por cambiar desde las universidades y desde los órganos de vigilancia y control. Es tiempo de construir esas nuevas capacidades desde nuestras aulas, desde nuestras familias y desde nuestras redes solidarias, con las organizaciones de la sociedad civil, con los ciudadanos.

Finalmente, en estos últimos días he tenido oportunidad de participar en dos reuniones, una la propiciada por el Instituto Nacional de Salud (INS) convocando a la Red de Investigaciones en APS, en  el nodo sur-pacífico y la otra auspiciada por la Secretaría de Salud de Antioquia en ocasión de la selección de experiencias exitosas en APS en el Departamento de Antioquia. Compartí ambos espacios con excelentes profesionales de nivel nacional, municipal y regional. Desde esta experiencia debo expresar una visión optimista. En estos casos se puede apreciar que la atención primaria de la salud se está renovando, renaciendo con la voluntad política de gestores locales, de profesionales, técnicos y auxiliares de salud comprometidos con las necesidades de sus ciudadanos.

Hay experiencias originadas desde las universidades, desde las secretarías de salud, desde las ESE y desde las propias comunidades. Cada una de ellas, tratando de hacer mejor la salud pública con mínimos recursos pero con una visión del derecho a la salud y de protección de la vida.

Hay que seguir el proceso de sensibilización nacional de profesionales y ciudadanos usando el Campus Virtual de Salud Pública. Hay que continuar  trabajando en la Red Nacional de Investigación de experiencias en APS y hay que avanzar en el cambio de las teorías y prácticas académicas, en y desde las universidades, para influir en los pregrados y posgrados.

Somos conscientes de las limitaciones del enfoque. Algunas de las experiencias aún están sólo ligadas a las prácticas de canalización para que responda el otro (asegurador-prestador) que tiene la capacidad resolutiva. Hay practicas de trabajo intersectorial desde la APS para transformar determinantes sociales de la salud, en comunidades y familias concretas. Otras experiencias se orientan hacia la construcción de espacios saludables y también para llevar capacidad resolutiva a los territorios en unidades móviles. Pocas, a excepción de las grandes ciudades, incorporan la medición de impacto en resultados sanitarios y las restantes se quedan midiendo tareas y actividades del proceso.

Así Vamos en Salud acaba de documentar las experiencias de Bogotá, Medellín, Barranquilla y Pereira con un debate y reflexión de las contradicciones y tensiones desde la visión de los diferentes actores. Debemos seguir en el diálogo  al mismo tiempo que se actúa en las comunidades, en los municipios y en las futuras redes de municipios o de micro territorios en las ciudades.

Hay que vigilar y usar los recursos de promoción y prevención de las EPS para que se cumpla la gestión de riesgo individual y estos se articulen con la gestión de riesgo colectiva. Gestión de riesgo que puede ser integral si se comparte información en micro territorios para dar seguimiento a individuos, familias y comunidades uniendo planes de acción y cumplimiento de metas.

La gestión territorial de la salud y el uso de los sistemas de información unificados contribuirán a este proceso si se los usa inteligentemente y se trabaja por la salud pública en tiempo real, con respuestas y soluciones concretas.

Colombia, avanza en la búsqueda de un cambio  del modelo de atención.  Trabajemos con esperanza por un país en paz, sin violencias y camino a los acuerdos y consensos para usar bien los recursos del SGSSS orientándonos a los resultados sanitarios trazados en el PDSP 2012-2021.  Seamos vigilantes de la desviación de recursos, de la corrupción y de las injusticias en los procesos de atención de la salud. Abramos los Observatorios por el Derecho Fundamental a la Salud siguiendo modelos exitosos como el coordinado por la  Personería de Medellín.

Para avanzar en la estrategia de APS debemos lograr consensos creativos y realistas sobre la política de atención integral aprobada en el PND 2015-2018 art 64 parágrafo 2, que incluyan: la rectoría, el modelo de atención universal diferenciado según necesidades, el financiamiento, la habilitación, las formas de contratación, las metodologías de intervención, la participación comunitaria, la intersectorialidad y la formación del talento humano.

Cada ser humano merece trato digno y oportuno, al final todos somos “pacientes en potencia”. La Ley Estatutaria en Salud es nuestra guía de protección de derechos.

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